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提出先
do Urzedu Wojewodzkiego Mazowieckiego, Oddzialu ds Cudzoziemcow
Ａ．外国人の個人情報
１．姓 ＮＡＫＡＴＡ
２．ミドルネーム
３．旧姓
４．名 ＹＵＫＯ
５．父親の名前 ＫＯＺＯ
６．母親の名前 ＴＯＭＯＭＩ
７．母親の旧姓 ＫＩＭＵＲＡ
８．生年月日 １９７７ ０７ ２２ 性別 Ｋ
９．出生地・本籍 ＴＯＫＩＯ
１０．出生国 ＪＡＰＯＮＩＡ
１１．国籍 ＪＡＰＯＮＳＫＡ
１２．市民籍＝国籍 ＪＡＰＯＮＳＫＩＥ
１３．婚姻関係の有無 WOLNA
１４．最終学歴 ＷＹＺＳＺＥ
１５．現在の職業 ＳＴＵＤＥＮＴＫＡ
１６．出身国 ＪＡＰＯＮＩＡ
１７．外観・容姿
身長 １６８ｃｍ
眼の色 ＣＺＡＲＮＹ
特筆すべき身体的特徴 ＮＩＣ
np. Ｂｌｉｚｎａ ｐｏ ｏｐａｒｚｅｎｉｕ 、 Ｎｉｅｄｏｗｕｌａｄ
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Ｂ．申請者嫡子並びに非保護者
姓名 性別 生年月日 親等
Ｃ．旅券
書類種別 ＰＡＳＺＰＯＲＴ
組SERIA ＴＧ 旅券番号 １１０１１００
発行年月日 ２００１／０５／３０ 有効期限満了日 ２０１１／０５／３０
発行官庁 ＭＳＺ ＪＡＰＯＮＩＡ
パスポートに記載されている本人以外の人数 １
Ｄ．滞在地
×ポーランド領土内に置ける滞在地
１．県 ＭＡＺＯＷＩＥＣＫＩＥ
２．グミナ ＣＥＮＴＲＵＭ
３．区 ＷＡＲＳＺＡＷＡ
４．通り ＢＥＬＷＥＤＥＲＳＫＡ
５．番地 ２ 部屋番号 ３０１
６．郵便番号 ００－５９４
７．賃貸物件所有者名 ＳＺＰＲＯＴＡ
×連絡先
１． 区 ＷＡＲＳＺＡＷＡ
２． 通り ＵＬＩＣＡ
３． 番地 ２ 部屋番号３０１
４． 郵便番号 ００－５９４
５． 国 ＰＯＬＳＫＡ
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Ｅ．申請理由
I．申請にかかる理由
Celem mojego przyjazdu do Polski jest nauka
jezyka polskiego oraz badania zwiazane z moja specjalizacja. W ramach umowy o wspolpracy pomiedzy UW
a Uniwersytetem
II．配偶者情報
１．姓
２．名
３．生年月日 性別
４．住所
市町村名
通り
番地 部屋番号
郵便番号
国名
５．許可を求めるか？
（該当欄に×印をつけること）
一時滞在？ はい（TAK） いいえ（NIE）
移住？ はい（TAK） いいえ（NIE）
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III．ポーランド共和国領土内で同居する予定の者
氏名 性別 生年月日・出生地 親等 国籍
１．
２．
・・・・
Ⅳ．ポーランド国内における滞在
（該当欄に×印をつけること）
１．ポーランド共和国内に逗留するのか？ ×ＴＡＫ
２．いつから逗留するのか？ ２００３／０９／０１
３．逗留目的は？ ＳＴＵＤＩＡ
４．逗留の根拠は？
×ＷＩＺＹ の場合
ビザの種類 Ｄ／２
ＳＥＲＩＡ Ｃ 番号 ００２０８８８
発行年月日 ２００３／０７／１５ 有効期限日 ２００３／１０／３１
有効期間 ９０日
発行期間 ＡＭＢＡＳＡＤＡ，ＲＰ
×期限付在住許可証を過去に取得した場合
滞在カード
ＳＥＲＩＡ ＫＰ 番号 ００４４４４４
発行年月日 ２００１／０８／０１ 有効年月日 ２００２／０７／３１
発行機関 ＵＲＺＡＤ ＷＯＪ．ＭＡＺＯＷＩＥＣＫＩＥＧＯ
Ｖ．生活を維持するための資金
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VI．過去に服役したことがあるか？
何時、いかなる犯罪行為によって、いかなる判決を受けたのか、
また刑を修了したのか。
VII．ポーランド国内外において、現在、法的・行政的、その他の義務を負っているか？
VIII．ポーランド語能力
（該当欄に×印をつけること）
会話能力：流暢－平均的－少々－全く駄目
筆記能力：流暢－平均的－少々－全く駄目
IX．ポーランドとの関係
→親類縁者が居る場合のみ記入
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収入印紙貼付場所
申請書添付書類
１．ＫＯＰＩＥ ＺＡＭＥＬＤＯＷＡＮＩＡ
２．ＫＯＰＩＥ ＺＡＳＷＩＡＤＣＺＥＮＩＡ ＵＷ
３．ＫＯＰＩＥ ＷＩＺＹ ＷＹＤＡＮＥ ＰＲＺＥＺ ＡＭＢＡＳＡＤＥ ＲＰ Ｗ ＴＯＫＩＯ